Demande d'agrément
de Chargé d'affaires Independant

Nom :   Téléphone  
Prenom :   Portable  
Adresse :   Fax  
  E-mail  
CP :   Ville :      

Votre parrain
Afin d'enregistrer et de gérer votre intégration dans le réseau, le pseudo de votre parrain(surnom de la personne qui vous a fait connaître notre société KUMULTOO et qui vous a convaincu de l'intérêt d'y collaborer) :  

conseiller non inscrit conseiller inscrit au registre de commerce
Prenom :   Date d'inscription:  
Date de naissance   RCS :  
Lieu de naissance   Lieu d'inscription:  
N° SS: Raison sociale:  

Conditions
En cas d'agrément par KUMULTOO, je m'engage à respecter les conditions dont j'ai lu et accepté les termes en cochant la case ci-avant.

Si les renseignements indiqués ci-dessus s'avèrent inexacts, ou en cas de non respect des conditions ci-jointes, l'agrement de KUMULTOO,sera résilié de plein droit, dès reception de la notification de plein droit de KUMULTOO par lettre recommandée avec accusé de réception.

Date........................ Lieu...................................... signature du candidat